Предиспонирачки  причини за развој на малигниот меланом се најчесто животната средина и генетските причини. Факторот на животната средина се јавува после прекумерно изложување на сонце. Постојат исто така и генетски фамилијарни синдроми. Подеднакво, и ултравиолетовото зрачење, и оштетувањето од  кислородните слободни  радикали предизвикани од изложувањето на сонцето, може да ги оштетат  клетките, особено нивната ДНК. Се смета дека ова оштетување е вклучено во предизвикувањето на мутации  кои што резултираат со развојот на малигниот меланом. Позитивна фамилијарна историја на еден или двајца роднини од прв степен кои имале меланом го зголемува  ризикот за појава на овој малигнитет врз генетска основа. Оваа фамилијарна тенденција е забележана кај 8% до 12% од пациентите. Постои еден синдром познат како диспластичен (атипичен) невус синдром кој се карактеризира со атипични бемки со одредени клинички карактеристики кај деца под 10 годишна возраст. Ваквите индивидуи треба да бидат следени внимателно во однос на развојот на малигниот меланом.

Бројот на бемки го зголемува ризикот, но потребно е да се разгледува големината на бемките. Доколку постојат десет големи бемки над 1 cm има поголем ризик отколку оние со поголем број (50-99) помали бемки.  Кога детето е родено со големи, вродени бемки, потребно е внимателно набљудување на промената поради зголемениот ризик. Промени кои што се значајни во бемката се:

• Асиметрија

• Гранична неправилност

• Боја на бемката

• Дијаметар поголем од 6 mm

Три од критериумите се однесуваат на варијабилноста на лезијата (бојата на бемката се однесува на деловите со светла боја и темна боја расфрлени во рамките на бемката). Така мала, воедначена регуларна лезија има помалку причини за загриженост. Тоа е важно да се свати дека промената на бемките или брзиот развојот на нови се многу важни симптоми.

Други значајни промени во бемката се оценуваат според Глазгов 7 скалата. Симптомите и знаците подолу наведени може да настанат било каде на кожата, вклучувајќи ги дланките, стапалата и базата на ноктите:

• промени во големината

• промени во обликот

• промена во бојата

• воспаление

• крусти и крварење

• сетилни промени

• дијаметар над 7 мм

Во оваа шема, променете се нагласени, заедно со големината. Крварењето и сетилните промени се релативно доцни симптоми. Симптоми поврзани со присуството на регионална болест, се однесуваат на присуството на јазли или грутки во областите на лимфните јазли. Исто така постојат и посебен вид на метастази што се случуваат регионално при малигниот меланом, познати како транзит метастази. Ако меланомот се шири низ лимфниот систем, резултира со чвор помеѓу примарното место и оригиналниот лимфен јазол. Кај пациентите кои што се дијагностицирани со широко распространета системска болест, симптомите и знаците се поврзани со органите кои што се зафатени. Тука спаѓаат невролошките проблеми, белодробните проблеми, проблемите на хепарот и во зависност од зафатеноста на органот со метастазата.

Вовед

Во текот на животот во нашиот организам клетките контролирано се делат и обновуваат.

На овој начин ткивата и органите на организмот растат, се развиваат и беспрекорно функционираат. Нормалниот метаболизам овозможува човечкиот организам нормално да функционира.

Присутните ензими го подржуваат нормалниот метаболизам и на тој начин ја овозможуваат

оваа функција. Во основа метаболизмот го сочинуваат биохемиски процеси:

–          катаболизам (процес на разложување на супстанциите на прости делови и нивно искористување oд организмот)

–          анаболизам (процес на создавање на потребните материи во организмот од прости компоненти).

За одвивање на овие процеси потребно се ензими и кислород. До колку дојде до пореметување на метаболизмот, доаѓа до неконтролирано размножување на ткивото, пореметување на неговата функција и формирање на т.н. туморозна маса, односно, неконтролирана делба (митоза) и појава на малигно заболување.

Дефиниција

Под поимот карцином или малигно заболување а во народот познат како рак се дефинира состојба во организмот во која имаме формирање на туморозно ткиво кое настанува по пат на неконтролирана митоза (делба) на клетките. Процесот на делба на клетките е контролиран или овозможен од нормалниот метаболизам односно потребната енергија и присуството на ензимите.

Во моментот кога организмот не може да ја контролира митозата настанува малигно заболување.

Причини за неконтролирана митоза има повеќе меѓу кои се следните:

–          Теорија на присуство на микроби (вируси, бактерии, габички и др. паразити).

–          Теорија на акумулација на токсини

–          Теорија на микробна мутација

–          Теорија на дефектни гени

–          Теорија на изменета ДНК

Ако сумираме со право може да се каже дека мутацијата на клеточното јадро под дејство на неконтролраната митоза е основна причина за појава на малигното заболување.

Факторите кои доведуваат до неконтролираната митоза се наречени канцерогени материи а во природата постојат од 200 до 500 такви материи.

Научниците изнесуваат своја теорија дека во човечкиот организам во секоја секунда умираат 10 милијарди клетки а се формираат 300 милјарди нови клетки по пат на митоза. При ваква висока клеточна активност постои голема можност за малигна мутација на клетките под дејство на канцерогените материи.

Канцерогените материи се наречени и фактори на ризик, а најчести се навики во животот и начин на исхрана, возраст, наследни фактори и семејна предиспозиција, генетска предиспозиција, надворешна средина (загаден воздух, цигари, токсични испарувања, сончева светлина со УВ зрачење, радиоактивно зрачење, бактерии и вируси, стрес и др.)

Наброените фактори се секогаш присутни но никогаш не предизвикуваат заболување, доколку имунолошкиот статус на организмот беспрекорно функционира. Наброените фактори никогаш не предизвикуваат малигно заболување ако дејствуваат поединечно туку истото е резултат на дејство на повеќе фактори истовремено.

Симптоми

Во почетниот стадиум на развојот на малигното заболување постои таканаречена асиптоматска болест. Со растењето на туморозното ткиво доаѓа до појава на првите симптоми кога ткивото почнува да врши притисок на соседните органи поради што покасно се јавуваат и одредени симптоми во однос на тоа кој орган е зафатен. Американското здружение за борба против малигното заболување презентира неколку почетни симптоми преку зборот  Р И З И Ч Н О .

Рана која не зараснува

Измена на вообичаено празнење на бешика, црева, дебело црево

Задебелување или јазол на дојката и градите

Иритирачка кашлица или засипнатост во говорот

Чудна видлива промена на местото на заболувањето (брадавица на кожа, брадавица на дојка)

Необично крварење или слузав секрет

Отежнато голтање, варење, движење, дишење

Покрај овие симптоми болните од малигно заболување губат телесна маса затоа што малигните клетки ги користат аминокиселините (протеини) од здравото ткиво со што се намалуваат килограмите на заболениот.

Класификација

Туморозното ткиво во почетниот стадиум се развива асимптоматски и се јавува во две форми

–          бенигна туморозна формација

–          малигна туморозна формација

Честопати туморот од бенигна природа според својата локација, големина и природа може да делува како и малиген тумор (мочен меур, шупливи органи и глава).

Во однос на ткивото на кое малигното заболување се јавува постојат неколку форми:

– Карциноми (кожа, бел и црн дроб, дигестивен тракт и урогенитални органи)

– Саркоми (коскено мускулно ткиво и рскавица)

– Леукоза (крв и крвни елементи)

– Лимфоми (рак на лимфни жлезди)

Дијагностицирање

Во основа на дијагностицирањето е што побрзо откривање на малигното заболување, негово излекување, односно ризикот по здравје да е помал. Дијагностицирањето на малигното заболување е со лекарски преглед, сомнеж на малигно заболување, разни лабараториски испитувања, ртг, ехо, кт, ултра звук, магнетна резонанца, туморски маркери, биопсија и патохистологија.

Лекување

Во лекувањето на малигните заболувања во основа се применуваат хируршки зафат, зрачење, хемотерапија. После ова се применува хормонска терапија, цитостатици, антобиотици и имунотерапија.

Во лекување на малигното заболување денес големо внимание се посветува на алтернативната медицина и начинот на исхраната:

Витамини: Бета каротен (провитамин А), Б, Ц и Е

Минерали: Калциум, Магнезим, Цинк, Селен и Хром

Имоностимулатори: Омега 3, Спирулина, Алое Вера, Медицински печурки, Колострум, Матичен млеч

Антиоксиданси: Семки од грозје, Коензим Q10, Алфа липочна киселина

Исхраната треба да биде разновидна од свежо овошје и зеленчук, интегрални житарици, избегнување на конзервирана храна, црвено месо, шеќер, алкохол, пушење.

Превенција:

Основно правило да се избегнуваат факторите на ризик

– Водете нормален начин на живот и исхрана,

– Избегнувајте цигари и алцохол

– Избегнувајте директно изложување на сонце и УВ зрачење

– Одржувајте психофизичка активност и кондиција

– Да се почитуваат мерки на заштита на работно место

– Информирајте се за болеста и прифаќајте ги советите

– Избегнувајте стресни ситуации, размислувајте позитивно

ИНЦИДЕНЦА

Малигните тумори со потекло од параназалните синуси се ретки и многу често се

асимптоматски сè до доцниот период во текот на болеста. Инциденцата на овие карциноми во САД изнесува 1 на 100.000 годишно. Годишно во САД се регистрираат околу 1.000 нови случаи и тие претставуваат само 0,5% од вкупниот број нови случаи на малигни заболувања. Средната возраст на јавување е 60 години. Најчестиот хистолошки тип е планоцелуларниот карцином, но се јавуваат и саркоми, лимфоми, аденокарциноми, карциноми со потекло од малите саливарни жлезди и естезионевробластоми. Локорегионалната контрола и инциденцата на далечните метастази зависат од големината на примарниот тумор (Т-стадиумот) и од неговата хистологија.

Карциномите на параназалните синуси и носната празнина најчесто почнуваат од

клетките на орофаринксот, а поретко од меланоцитите кога се нарекуваат меланома. Ако карциномот започне од мускулното и сврзното ткиво, се вика сарком.

Друг тип карцином, кој започнува од овие ткива и се карактеризира со бавен раст,

се вика папилом. Во параназалните синуси и носната празнина може да се јави и гранулом, кој предизвикува пропаѓање на ткивото околу него.

ДИЈАГНОЗА

Докторот треба да размисли за карциномот на параназалните синуси и носната празнина при јавување на некои од следниве симптоми:

• Нејасна блокада на синусите;
• Инфекција на синусите;
• Крварење од носот;
• Оток или сор во носот, кој не заздравува;
• Честа главоболка или болка во синусите;
• Оток или други проблеми со очите;
• Болка во забите на горната вилица;
• Нарушување на соодветноста на забната протеза.

Сите неоплазми, кои во својот ран стадиум се асимптоматски, се дијагностицираат при рутинска назална полипектомија, или за време на ендоскопска назална процедура. Потврдувањето на дијагнозата се врши со хистопатолошки преглед на биоптичниот или оперативниот материјал. Може да се користи и КТ-скен и МРИ-скен дијагностика.

СТАДИУМИ

 Стадиуми на карцином во максиларниот синус

• Стадиум 0

Во стадиум 0, карциномот се наоѓа само во максиларниот синус. Стадиум 0 е carcinoma in situ.

• Стадиум I

Во стадиум I, карциномот се наоѓа во мукозната мембрана на максиларниот синус.

• Стадиум II

Во стадиум II, карциномот се шири во коската околу максиларниот синус, вклучувајќи го и покривот на носот, но не и коскеното ткиво зад максиларниот синус, врз базата на черепот.

• Стадиум III

Во стадиум III, карциномот се наоѓа на некое од следниве места: задниот коскен ѕид на максиларниот синус, поткожното ткиво, очните дупки, базата на черепот или етмоидалниот синус. Карциномот се наоѓа во еден лимфен јазол на истата страна од вратот каде што е карциномот. Големината на лимфниот јазол е 3 cm или помалку и карциномот исто така се наоѓа на некое од следниве места: максиларниот синус, коскеното ткиво околу максиларниот синус, поткожното ткиво, очните дупки, базата на черепот или етмоидалниот синус.

• Стадиум IV

Стадиум IV е поделен на стадиум IVA, IVB и IVC.

–          Стадиум IVA

Во стадиум IVA, карциномот се шири во еден од лимфните јазли од истата страна на вратот и лимфниот јазол е поголем од 3 cm, но помал од 6 cm или карциномот се шири на повеќе од 1 лимфен јазол на која било страна од вратот и сите лимфни јазли се 6 cm или помали и карциномот се наоѓа на кое било од следниве места: предна страна на очите, кожата на образите, базата на черепот, зад вилицата, коскеното ткиво помеѓу очите, сфеноидалниот или фронталниот синус.

–          Стадиум IVB

Во стадиум IVB карциномот се шири во еден или повеќе лимфни јазли, кои се поголеми од 6 cm или зад очите, во мозокот, базата и средните партии на черепот, нервите на главата, во горните делови на грлото, кои се наоѓаат зад носот и карциномот може да се најде во еден или повеќе лимфни јазли.

–          Стадиум IVC

Во стадиум IVC карциномот се шири во другите делови на телото.

Стадиуми на карцином во носната празнина и етмоидалниот синус

• Стадиум 0

Во стадиум 0, карциномот се наоѓа само во носната празнина или етмоидалниот синус. Стадиум 0 е karcinoma in situ.

• Стадиум I

Во стадиум I карциномот се наоѓа само во една ареа (било во носната празнина било во етмоидалниот синус) и може да се шири во коскеното ткиво.

• Стадиум II

Во стадиум II карциномот се наоѓа во две ареи (било во носната празнина било во етмоидалниот синус) и се шири во коскеното ткиво.

• Стадиум III

Во стадиум III карциномот се наоѓа во едно од следниве места: очните дупки, максиларниот синус, покривот на усната празнина или коскеното ткиво помеѓу очите.

• Стадиум IV

Стадиум IV е поделен на стадиум IVA, IVB и IVC.

–          Стадиум IVA

Во стадиум IVA, карциномот се шири на еден лимфен јазол од истата страна на вратот и лимфниот јазол е поголем од 3 cm, но помал од 6 cm или карциномот се шири на повеќе од 1 лимфен јазол од која било страна на вратот и сите лимфни јазли се 6 cm или помали или карциномот може да се најде во едно од следниве места: носна празнина или етмоидален синус, очните дупки, максиларниот синус, покривот на усната празнина и коскеното ткиво помеѓу очите или карциномот се наоѓа во еден или повеќе лимфни јазли на вратот и лимфните јазли се 6 cm или помали и карциномот се наоѓа на едно од следниве места: предната страна на очите, кожата на носот или образите, предниот дел на черепот, базата на черепот, сфеноидалниот или фронталниот синус.

–          Стадиум IVB

Во стадиум IVB, карциномот се наоѓа на едно од следниве места: зад очите, мозочното ткиво, средните делови на черепот, нервите на главата, горните делови на грлото, кои се наоѓаат зад носот и базата на черепот. Карциномот може да се најде и во еден или повеќе лимфни јазли или карциномот се наоѓа во лимфен јазол, кој е поголем од 6 cm.

–          Стадиум IVC

Во стадиум IVC, карциномот се шири во другите делови на телото.

 Рекурентен карцином

Рекурентен карцином е оној што повторно се јавува по третманот. Тој може да се јави

во параназалните синуси, носната празнина или во други делови на организмот.

ТРЕТМАН

Третманот на карциномот на параназалните синуси и носната празнина зависи од

стадиумот на болеста. Се користат три типа третман:

• Хируршка интервенција;
• Радиотерапија;
• Хемотерапија.

Поради тоа што параназалните синуси и носната празнина учествуваат во говорот и дишењето, потребни се специјални мерки за отстранување на несаканите ефекти од интервенцијата врз карциномот. Тоа бара мултидисциплинарен пристап и консултација со доктори од различни специјалности за да се обезбеди најдобар третман. Вежбањето од медицинскиот персонал може да помогне во побрзо закрепнување на пациентот. Пациентот може да има потреба од пластична хирургија доколку се отстрани голем дел од коскеното ткиво околу параназалните синуси и носната празнина.

СЛЕДЕЊЕ

Физикален преглед се изведува еднаш на 1 до 3 месеци во текот на првата година, еднаш на 2 до 4 месеци во текот на втората година, еднаш на 4 до 6 месеци од третата до петтата година и понатаму на 6 до 12 месеци.

Рендгенграфија на белите дробови се прави доколку е клинички индицирана. КТ или магнетна резонанца на параназалните синуси се изведува доколку постои сомневање за појава на локален рецидив. Доколку е потребно, се прават и ендоскопски испитувања со биопсија. Евалуација на тироидната функција кај пациенти што примале радиотерапија на вратот се препорачува да се врши на секоја прва, втора и петта година.

ИНЦИДЕНЦА

Проценетата инциденца на карциномот на усната празнина во Соединетите Американски Држави (САД) во 1998 година изнесувала 9,3 случаи на 100.000 жители, со стапка на морталитет од 2,5 на 100.000. Карциномот на усната празнина е почест кај мажите во однос на жените.

ОПШТИ ИНФОРМАЦИИ

Усната празнина е поделена во следниве специфични подрачја:

• Усни.
• Предни две третини на јазикот.
• Букална мукоза.
• Под на усната празнина.
• Долна гингива.
• Ретромоларен триаголник.
• Горна гингива.
• Тврдо непце.

Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усните и усната празнина се лекуваат

со хирургија или со радиотерапија и изборот на третманот зависи од очекуваните

функционални и козметички резултати од лекувањето, и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент. Присуството

на позитивни рабови или длабочина на туморот  > 5 cm значително го зголемува

ризикот за локален рецидив и укажува на можноста за постигнување на поголем

успех со примена на комбинација на модалитетите на третман.

Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните и усната празнина

претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол > 2 cm, за кои соодветен третман може да биде само хирургијата, или само радиотерапијата, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања. Таквите испитувања ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето или комбинацијата на хемотерапијата комбинирана со хирургија и/или радиотерапија.

ХИСТОЛОШКА КЛАСИФИКАЦИЈА

Планоцелуларните карциноми претставуваат повеќе од 90% од сите карциноми во

усната празнина. Во оваа регија се јавуваат и други типови примарни тумори како

што се: лимфоми, саркоми, меланоми и тумори по потекло од малите саливарни

жлезди.

ДИЈАГНОЗА И УТВРДУВАЊЕ НА СТАДИУМОТ

Системот за утврдување на стадиумот е клинички и се заснова врз најдоброто

можно проценување на проширувањето на болеста пред почетокот на третманот.

Проценувањето на примарниот тумор се заснова врз инспекција и палпација кога

е тоа можно, и врз индиректен преглед со огледало и директна ендоскопија кога е

потребно. Туморот мора да биде потврден хистолошки, и може да биде вклучен кој

било друг патолошки податок од биопсијата. Соодветните подрачја на лимфните

јазли на вратот во кои се остварува лимфната дренажа се испитуваат со внимателна палпација. Магнетната резонанца има предност во однос на компјутеризирана

томографија во откривањето и локализацијата на туморите на главата и на вратот

и во разграничувањето меѓу лимфните јазли и крвните садови. Ако се јави релапс

на болеста, се пристапува кон повторно утврдување на стадиумот со цел да се

утврди соодветната додатна терапија.

Стадиумот се определува според TNM класификацијата дизајнирана од American

Joint Comittee on Cancer (AJCC).

TNM КЛАСИФИКАЦИЈА

Примарен тумор (Т)

• ТX: Примарниот тумор не може да биде проценет
• Т0: Нема доказ за примарниот тумор
• Tis: Carcinoma in situ
• Т1: Тумор ≤ 2 cm во најголемиот дијаметар
• Т2: Тумор > 2 cm но ≤4 cm во најголемиот дијаметар
• Т3: Тумор > 4 cm во најголемиот дијаметар
• Т4: (усна) Тумор што врши инвазија на кортикална коска, долниот алвеоларен

нерв, подот на усната празнина, или на кожата на лицето, образот, или носот

• Т4а: (усна празнина) Тумор што врши инвазија во соседните структури (кортикална коска, длабоката надворешна мускулатура на јазикот, максиларниот синус и кожата на лицето)
• Т4b: Тумор што врши инвазија на мастикаторниот простор, птеригоидната рамнина, или базата на черепот и/или внатрешната каротидна артерија

Регионални лимфни јазли (N)

• NX: Регионалните лимфни јазли не можат да се проценат
• N0: Нема метастази во регионалните лимфни јазли
• N1: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, ≤3 cm во најголемиот

дијаметар

• N2: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во најголемиот дијаметар, или во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар, или во билатерални или контралатерални лимфни јазли, ≤6 cm во најголемиот дијаметар
• Na: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во

најголемиот дијаметар

• Nb: Метастази во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар
• Nc: Метастази во билатерални или контралатерални лимфни јазли, ≤6 cm во најголемиот дијаметар
• N3: Метастаза во лимфен јазол >6 cm во најголемиот дијаметар

Постојат 3 стадиуми за клинички позитивните лимфни јазли: N1, N и N3. Употребата на подгрупите a, b и c не е задолжителна, но се препорачува. Лимфните јазли долж средната линија се сметаат како хомолатерални лимфни јазли.

Далечни метастази (М)

МX: Далечните метастази не можат да се проценат

М0: Нема далечни метастази

М1: Далечни метастази

ТРЕТМАН

Во зависност од местото и проширувањето на примарниот тумор и статусот на

лимфните јазли, третманот на карциномот на усната празнина може да биде само

хирургија, само радиотерапија, или нивна комбинација.

Хируршкиот третман на лезиите на усната празнина мора соодветно да ја опфати целата голема болест, како и претпоставеното микроскопско проширување на болеста. Дисекција на вратните лимфни јазли се врши во сите случаи кога постојат позитивни регионални јазли. Со модерните пристапи, хирургот може успешно да направи аблација на големи тумори во задниот дел на усната празнина, при што со реконструктивните методи се добиваат задоволителни функционални резултати.

Радиотерапијата кај карциномите на усната празнина може да биде применета како надворешно зрачење или само како интерстицијална имплантација, но за многу места на потекло, примената на двата модалитета обезбедува подобра контрола и функционални резултати. Малите површински карциноми можат успешно да се лекуваат со локална имплантација, со примена на некој од радиоактивните извори, со радиотерапија со интраорален тубус, или со електрони. Поголемите лезии најчесто се згрижуваат со примена на надворешно зрачење со опфаќање на примарното место и регионалните лимфни јазли, дури и тогаш кога тие не се клинички зафатени. Додаток со интерстицијална радиотерапија може да биде потребен за постигнување на адекватни дози кај големи примарни тумори и/или големи нодални метастази. Прегледот на публикуваните клинички резултати од радиотерапијата кај карциномите на главата и на вратот укажува на значително намалување на локалната контрола кога радиотерапијата се администрира во продолжен временски период; поради тоа, продолжувањето на стандардните шеми на третман би требало да се избегнува во сите случаи кога тоа е можно.

Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник се лекуваат со хирургија или со радиотерапија.

Изборот на третманот зависи од очекуваните функционални и козметички резултати од лекувањето и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент. Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол  > 2 cm, за кои може да биде соодветен третманот само со хирургија, или само со радиотерапија, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања коишто ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето за подобрување на локалната контрола и намалување на морбидитетот; или комбинацијата на хемотерапијата

со хирургија и/или радиотерапија заради подобрување на локалната контрола и намалување на фреквенцијата на далечните метастази.

Раните карциноми на букалната мукоза еднакво успешно се лекуваат со радиотерапија или со адекватна ексцизија.

Раните лезии (Т1 и Т2) на предниот дел од јазикот можат да се лекуваат само со хирургија или само со радиотерапија. Двата модалитета овозможуваат стапка на излекување од 70% до 8% кај раните лезии. Умерена ексцизија на јазикот, дури и хемиглосектомија, може да резултира со изненадувачки мало нарушување на говорот во оние случаи кога затворањето на раната не условува фиксирање на јазикот за подот на усната празнина. Но, доколку ресекцијата е поекстензивна, тогаш проблемите ги вклучуваат: аспирацијата на течности и цврста храна, тешкотиите при голтање и тешкотиите при зборување. Повремено, кај пациентите со тумор на јазикот се изведува речиси тотална глосектомија. Големите лезии се лекуваат со комбинација на хирургија и радиотерапија. Стапките на локална контрола за големите лезии се движат од 30% до 40%. Карциномите на долната гингива, кои се егзофитични, во зависност од клиничките и радиолошките податоци за проширување на туморот, можат да се лекуваат со адекватна локална ексцизија со можна

ексцизија и на дел од коската. Понапреднатите лезии бараат сегментна ресекција на коската, хемимандибулектомија, или максилектомија, а во зависност од проширувањето на лезијата и нејзината локација.

Раните лезии на горната гингива или тврдото непце, без зафаќање на коската, можат да бидат подеднакво успешно третирани само со хирургија или само со радиотерапија.

Напреднатите инфилтративни и улцерирачки лезии треба да бидат третирани со комбинација на радиотерапија и хирургија. Најголемиот број од примарните карциноми на тврдото непце имаат потекло од малите саливарни жлезди. Примарните  планоцелуларни карциноми на тврдото непце се ретки, а туморите што се манифестираат главно претставуваат инвазија од планоцелуларен карцином на горната  гингива. Лекувањето на планоцелуларните карциноми на горната гингива и тврдото непце се разгледува заедно. Хируршкиот третман на карциномот на тврдото непце бара ексцизија на коската, што условува отворање на антрумот на максиларниот синус. Овој дефект може да се пополни со дентална протеза, постапка со која се обезбедува задоволително голтање и зборување.

Пациентите што пушат, во текот на радиотерапијата, покажуваат пониски стапки на одговор и покусо траење на преживувањето споредено со оние што не пушат; поради тоа, пациентите треба да бидат советувани да го прекинат пушењето пред започнувањето на радиотерапијата. Проценувањето на статусот на забалото би требало да се изврши пред терапијата, со цел да се спречи развивање на доцни секвели.

ИНЦИДЕНЦА

Инциденцата на планоцелуларниот карцином на главата и на вратот во Европската

Унија е 34.6/100000 годишно, а морталитетот е 13.7/100000 годишно. Повеќе од

90% од карциномите на главата и на вратот се планоцелуларни карциноми.

ДИЈАГНОЗА

Патолошката дијагноза треба да биде поставена согласно со класификацијата на

Светската Здравствена Организација (СЗО), и тоа по хируршко земање на биопсија.

СТАДИУМИ И ПРОЦЕНКА НА РИЗИК

Рутинско одредување на стадиумите вклучува: физикален преглед, ендоскопски

испитувања на главата и вратот и КТ-скен на главата и вратот. Торакален КТ-скен

може да биде вклучен за откривање на метастази. Рутинска езофагоскопија и

бронхоскопија не се препорачуваат.

ТРЕТМАН

Во сите случаи треба да се примени мултидисциплинарен третман. Нутритивниот

статус на пациентот треба да се коригира и да се одржува. Индицирана е дентална

рехабилитација пред да се примени радиотерапијата.

Тумори што можат да се ресецираат

• Третманот зависи од локацијата на примарниот тумор и неговата големина.

Стандардна процедура е хируршка ексцизија со постоперативна радиотерапија

(стадиум I и II) или хемотерапија (стадиум III,IV-A).

• Адјувантната хеморадиотерапија по хируршката интервенција со лекови чијашто

основа е платина го продолжува периодот на ремисија, а го продолжува и животот,

во споредба само со постоперативната радиотерапија.

• Неоадјувантната хемотерапија не покажала ефект во однос на продолжување на периодот на ремисија и продолжување на животот на пациентот.

Тумори кај кои не може да се изврши ресекција

• Кај пациенти кај кои не е можна ресекција на туморот, се препорачува хеморадиотерапија, истовремено или како алтернатива. Овој начин на лекување е

супериорен во однос на радиотерапијата применета сама и тоа во однос на добивањето одговор, одржувањето на ремисија и продолжување на животот, но со поголема цена на чинење и токсичност.

• Кај пациенти што се во лоша општа состојба треба да се размисли за примена на

стандардна радиотерапија.

• Лекови чијашто основа е платина се стандардна хемотерапија при конкомитантната хеморадиотерапија . Во голем број испитувања, индукциска хемотерапија следена со радиотерапија или хируршка интервенција не покажала дополнителна корист во однос на радиотерапијата применета сама.

Тумори со локални, регионални и други метастази

Кај најголем број пациенти што имаат регионални или други метастази, палијативната хемотерапија е стандарден третман. Треба да се размисли за давање на methotrexate еднаш неделно како стандарден третман. Иако комбинираната хемотерапија (cisplantin, 5-флуороурацил или таксан) дава повисок процент на одговор отколку само methotrexate, не е констатирана корист во однос на времето на преживување.

СЛЕДЕЊЕ

Оптималниот пристап за следење на пациентите со планоцелуларен карцином на

главата и на вратот по третманот е контроверзен. Главна цел на следењето е рано откривање на локални и регионални метастази и на секундарен примарен тумор,

кој потенцијално може да се лекува.

Резултатите од физикалниот преглед ги детерминираат натамошните испитувања

како што се: КТ-скен, MRI, ултрасонографија и ендоскопски прегледи со биопсија.

Евалуација на тироидната функција кај пациенти што примале радиотерапија на

вратот се препорачува да се врши на секоја прва, втора и петта година.

Сите препораки во однос на радиотерапијата и хемотерапијата се однесуваат на

сите локализации освен ако не е поинаку изнесено.

Инциденца

Инциденцата на карцином на простата во Европската Унија е 78.9/100.000 мажи

годишно, смртноста е 30.6/100.000 мажи годишно.

Простатата е најчест карцином кај мажите во Западна Европа и нордиските земји.

Средната возраст при дијагностицирање е 71 година. Латентниот, супклинички карцином на простата е чест кај мажи постари од 80 години. Само околу 10% од латентните стануваат клинички карциноми.

Дијагноза

Не е докажано дека раната дијагноза (скрининг) на асимптоматски мажи со одредување на PSA, дигитален ректален преглед и/или ректален ултразвучен преглед го продолжуваат преживувањето.

Серумскиот PSA треба да се одредува кај пациенти со уринарни симптоми. Ако тоталниот серумски PSA е од 0-2 микрограми/л, веројатноста да постои простатичен канцер е 1%. Ако тој е над 10 микрограми/л, веројатноста е над 50%.

Одредувањето на слободен серумски PSA може понатаму да помогне во проценката на ризикот за карцином, особено кога тоталниот PSA е од 4-10 микрограми/л.

Патохистолошката дијагноза треба да се направи според класификацијата на Светската Здравствена Организација (СЗО) и Глисоновата класификација, од материјал добиен од ултразвучно водена биопсија.

Одредување на стадиум

Рутинското определување на стадиумот на болеста вклучува: одредување на крвна слика, алкална фосфатаза, креатинин и тотален серумски PSA. Клиничката проценка треба да се направи со дигитална ректална палпација на простатата (ректално туше).

Радиолошките испитувања треба да вклучат трансректален ултразвучен преглед

за проценка на големината, формата, жлездената структура и евентуалната капсу-

ларна и/или зафатеност на семиналните везикули, како и рендгенографија на белите дробови.

Зафатеноста на пелвичните лимфни јазли може веродостојно да се процени само

со лапароскопска биопсија или при отворена хирургија, бидејќи не постојат доволно веродостојни радиолошки методи.

Сцинтиграфија на коските треба да се направи ако клинички се сомневаме на коскени метастази, ако туморот е лошо диференциран или PSA е над 10 микрограми/л.

Стадиумот на болеста се определува според TNM систем на класификација.

Следење

По куративна радикална простатектомија, серумскиот PSA треба да биде под нивото на детекција по 2 месеци. По куративна екстерна радиотерапија, серумскиот PSA треба да падне на 1 микрограм/л во рок од 16 месеци. Првата посета по радикалниот третман треба да е по три месеци. Покрај PSA, треба да се направи дигитален ректален преглед и да се проверат сите симптоми поврзани со болеста. По ова, се препорачува следење на 1 година. Не може да се даде препорака за времетраењето на третманот од втора линија на асимптоматски пациенти со PSA релапс.