Image may be NSFW.
Clik here to view.
ИНЦИДЕНЦА
Проценетата инциденца на карциномот на усната празнина во Соединетите Американски Држави (САД) во 1998 година изнесувала 9,3 случаи на 100.000 жители, со стапка на морталитет од 2,5 на 100.000. Карциномот на усната празнина е почест кај мажите во однос на жените.
ОПШТИ ИНФОРМАЦИИ
Усната празнина е поделена во следниве специфични подрачја:
- Усни.
- Предни две третини на јазикот.
- Букална мукоза.
- Под на усната празнина.
- Долна гингива.
- Ретромоларен триаголник.
- Горна гингива.
- Тврдо непце.
Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усните и усната празнина се лекуваат
со хирургија или со радиотерапија и изборот на третманот зависи од очекуваните
функционални и козметички резултати од лекувањето, и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент. Присуството
на позитивни рабови или длабочина на туморот > 5 cm значително го зголемува
ризикот за локален рецидив и укажува на можноста за постигнување на поголем
успех со примена на комбинација на модалитетите на третман.
Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните и усната празнина
претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол > 2 cm, за кои соодветен третман може да биде само хирургијата, или само радиотерапијата, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања. Таквите испитувања ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето или комбинацијата на хемотерапијата комбинирана со хирургија и/или радиотерапија.
ХИСТОЛОШКА КЛАСИФИКАЦИЈА
Планоцелуларните карциноми претставуваат повеќе од 90% од сите карциноми во
усната празнина. Во оваа регија се јавуваат и други типови примарни тумори како
што се: лимфоми, саркоми, меланоми и тумори по потекло од малите саливарни
жлезди.
ДИЈАГНОЗА И УТВРДУВАЊЕ НА СТАДИУМОТ
Системот за утврдување на стадиумот е клинички и се заснова врз најдоброто
можно проценување на проширувањето на болеста пред почетокот на третманот.
Проценувањето на примарниот тумор се заснова врз инспекција и палпација кога
е тоа можно, и врз индиректен преглед со огледало и директна ендоскопија кога е
потребно. Туморот мора да биде потврден хистолошки, и може да биде вклучен кој
било друг патолошки податок од биопсијата. Соодветните подрачја на лимфните
јазли на вратот во кои се остварува лимфната дренажа се испитуваат со внимателна палпација. Магнетната резонанца има предност во однос на компјутеризирана
томографија во откривањето и локализацијата на туморите на главата и на вратот
и во разграничувањето меѓу лимфните јазли и крвните садови. Ако се јави релапс
на болеста, се пристапува кон повторно утврдување на стадиумот со цел да се
утврди соодветната додатна терапија.
Стадиумот се определува според TNM класификацијата дизајнирана од American
Joint Comittee on Cancer (AJCC).
Image may be NSFW.
Clik here to view.
TNM КЛАСИФИКАЦИЈА
Примарен тумор (Т)
- ТX: Примарниот тумор не може да биде проценет
- Т0: Нема доказ за примарниот тумор
- Tis: Carcinoma in situ
- Т1: Тумор ≤ 2 cm во најголемиот дијаметар
- Т2: Тумор > 2 cm но ≤4 cm во најголемиот дијаметар
- Т3: Тумор > 4 cm во најголемиот дијаметар
- Т4: (усна) Тумор што врши инвазија на кортикална коска, долниот алвеоларен
нерв, подот на усната празнина, или на кожата на лицето, образот, или носот
- Т4а: (усна празнина) Тумор што врши инвазија во соседните структури (кортикална коска, длабоката надворешна мускулатура на јазикот, максиларниот синус и кожата на лицето)
- Т4b: Тумор што врши инвазија на мастикаторниот простор, птеригоидната рамнина, или базата на черепот и/или внатрешната каротидна артерија
Регионални лимфни јазли (N)
- NX: Регионалните лимфни јазли не можат да се проценат
- N0: Нема метастази во регионалните лимфни јазли
- N1: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, ≤3 cm во најголемиот
дијаметар
- N2: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во најголемиот дијаметар, или во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар, или во билатерални или контралатерални лимфни јазли, ≤6 cm во најголемиот дијаметар
- Na: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во
најголемиот дијаметар
- Nb: Метастази во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар
- Nc: Метастази во билатерални или контралатерални лимфни јазли, ≤6 cm во најголемиот дијаметар
- N3: Метастаза во лимфен јазол >6 cm во најголемиот дијаметар
Постојат 3 стадиуми за клинички позитивните лимфни јазли: N1, N и N3. Употребата на подгрупите a, b и c не е задолжителна, но се препорачува. Лимфните јазли долж средната линија се сметаат како хомолатерални лимфни јазли.
Далечни метастази (М)
МX: Далечните метастази не можат да се проценат
М0: Нема далечни метастази
М1: Далечни метастази
ТРЕТМАН
Во зависност од местото и проширувањето на примарниот тумор и статусот на
лимфните јазли, третманот на карциномот на усната празнина може да биде само
хирургија, само радиотерапија, или нивна комбинација.
Хируршкиот третман на лезиите на усната празнина мора соодветно да ја опфати целата голема болест, како и претпоставеното микроскопско проширување на болеста. Дисекција на вратните лимфни јазли се врши во сите случаи кога постојат позитивни регионални јазли. Со модерните пристапи, хирургот може успешно да направи аблација на големи тумори во задниот дел на усната празнина, при што со реконструктивните методи се добиваат задоволителни функционални резултати.
Радиотерапијата кај карциномите на усната празнина може да биде применета како надворешно зрачење или само како интерстицијална имплантација, но за многу места на потекло, примената на двата модалитета обезбедува подобра контрола и функционални резултати. Малите површински карциноми можат успешно да се лекуваат со локална имплантација, со примена на некој од радиоактивните извори, со радиотерапија со интраорален тубус, или со електрони. Поголемите лезии најчесто се згрижуваат со примена на надворешно зрачење со опфаќање на примарното место и регионалните лимфни јазли, дури и тогаш кога тие не се клинички зафатени. Додаток со интерстицијална радиотерапија може да биде потребен за постигнување на адекватни дози кај големи примарни тумори и/или големи нодални метастази. Прегледот на публикуваните клинички резултати од радиотерапијата кај карциномите на главата и на вратот укажува на значително намалување на локалната контрола кога радиотерапијата се администрира во продолжен временски период; поради тоа, продолжувањето на стандардните шеми на третман би требало да се избегнува во сите случаи кога тоа е можно.
Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник се лекуваат со хирургија или со радиотерапија.
Изборот на третманот зависи од очекуваните функционални и козметички резултати од лекувањето и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент. Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол > 2 cm, за кои може да биде соодветен третманот само со хирургија, или само со радиотерапија, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања коишто ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето за подобрување на локалната контрола и намалување на морбидитетот; или комбинацијата на хемотерапијата
со хирургија и/или радиотерапија заради подобрување на локалната контрола и намалување на фреквенцијата на далечните метастази.
Раните карциноми на букалната мукоза еднакво успешно се лекуваат со радиотерапија или со адекватна ексцизија.
Раните лезии (Т1 и Т2) на предниот дел од јазикот можат да се лекуваат само со хирургија или само со радиотерапија. Двата модалитета овозможуваат стапка на излекување од 70% до 8% кај раните лезии. Умерена ексцизија на јазикот, дури и хемиглосектомија, може да резултира со изненадувачки мало нарушување на говорот во оние случаи кога затворањето на раната не условува фиксирање на јазикот за подот на усната празнина. Но, доколку ресекцијата е поекстензивна, тогаш проблемите ги вклучуваат: аспирацијата на течности и цврста храна, тешкотиите при голтање и тешкотиите при зборување. Повремено, кај пациентите со тумор на јазикот се изведува речиси тотална глосектомија. Големите лезии се лекуваат со комбинација на хирургија и радиотерапија. Стапките на локална контрола за големите лезии се движат од 30% до 40%. Карциномите на долната гингива, кои се егзофитични, во зависност од клиничките и радиолошките податоци за проширување на туморот, можат да се лекуваат со адекватна локална ексцизија со можна
ексцизија и на дел од коската. Понапреднатите лезии бараат сегментна ресекција на коската, хемимандибулектомија, или максилектомија, а во зависност од проширувањето на лезијата и нејзината локација.
Раните лезии на горната гингива или тврдото непце, без зафаќање на коската, можат да бидат подеднакво успешно третирани само со хирургија или само со радиотерапија.
Напреднатите инфилтративни и улцерирачки лезии треба да бидат третирани со комбинација на радиотерапија и хирургија. Најголемиот број од примарните карциноми на тврдото непце имаат потекло од малите саливарни жлезди. Примарните планоцелуларни карциноми на тврдото непце се ретки, а туморите што се манифестираат главно претставуваат инвазија од планоцелуларен карцином на горната гингива. Лекувањето на планоцелуларните карциноми на горната гингива и тврдото непце се разгледува заедно. Хируршкиот третман на карциномот на тврдото непце бара ексцизија на коската, што условува отворање на антрумот на максиларниот синус. Овој дефект може да се пополни со дентална протеза, постапка со која се обезбедува задоволително голтање и зборување.
Пациентите што пушат, во текот на радиотерапијата, покажуваат пониски стапки на одговор и покусо траење на преживувањето споредено со оние што не пушат; поради тоа, пациентите треба да бидат советувани да го прекинат пушењето пред започнувањето на радиотерапијата. Проценувањето на статусот на забалото би требало да се изврши пред терапијата, со цел да се спречи развивање на доцни секвели.